 [北京劳动保障网主持人]： |
各位网友，大家好，欢迎点击北京劳动保障网政策访谈。为让大家能够进一步了解北京市“一老一小”大病医疗保险制度，今天我们有幸邀请到北京市劳动和社会保障局医疗保险处王培亮副处长，就大家所关注的北京市“一老一小”大病医疗保险制度相关问题给我们介绍介绍。
王培亮副处长，您好。 |
| [王培亮副处长]： |
| 主持人好，大家好。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 请您给大家介绍一下，实施北京市“一老一小”大病医疗保险制度的意义是什么？ |
| [王培亮副处长]： |
| 北京市自2001年建立面向城镇职工的基本医疗保险制度和2003年建立面向农民的新型农村合作医疗制度以来，医疗保障体系不断完善，覆盖范围不断扩大。但是，目前仍有包括部分大学生、中小学生和婴幼儿以及部分城镇老年人在内的相当一部分群体没有纳入到医疗保障范围，他们的看病就医问题已经成为社会关注的热点，特别是部分大病、重病患者的医疗费用支出给家庭和社会带来了沉重负担，影响了构建和谐社会的进程。为此，党中央、国务院要求各地积极探索建立城镇居民医疗保障制度，做好城镇居民医疗保障试点工作，进一步完善医疗保险政策，对包括学生、儿童和无保障老年人等城镇居民的医疗保障做出制度安排。《北京市“十一五”时期就业和社会保障发展规划》中也提出，“十一五”期间北京市将重点解决好无保障人群的医疗保障问题，进一步完善城镇社会保险体系，逐步将大、中、小学在校学生、学龄前儿童及婴幼儿和城镇其他居民纳入城镇医疗保险体系。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 您给我们介绍一下实施北京市“一老一小”大病医疗保险制度的目的，行吗？ |
| [王培亮副处长]： |
为贯彻落实北京市“十一五”规划和市十次党代会提出的“实现人人享有基本卫生保健服务”的精神，市政府有关部门，经过细致慎密的工作，制定了城镇无医疗保障老年人和学生儿童的大病医疗保险制度，这项工作还被列入2007年市政府为市民办的58件实事之一。6月8日，市政府下发了《关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见》（京政发[2007]11号），这意味着本市城镇职工医疗保险制度向城镇居民医疗保险制度转型，医疗保障体系将不断完善，覆盖范围也将进一步扩大。
目前，我市基本医疗保险制度已经覆盖城镇职工，约占全市城镇户籍人口的75%，今年秋天将启动无医疗保障的城镇老人和大中小学生及婴幼儿的参保工作，这“一老一小”两部分人群共约200万人，约占全市城镇户籍总人口的20%，余下的5%主要包括约9.6万名城镇重障残疾人员，以及约40万名在劳动年龄内没有医疗保障的无业居民。我市将于明年启动这两类人员的参保工作。也就是说，从明年起本市城镇户籍人员有望全部纳入到医疗保险范围，加上已实施的本市新型农村合作医疗保险，本市已建立起覆盖城乡所有人群的医疗保障制度，真正实现“十一五”期间人人享有医疗保障。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 实施北京市“一老一小”大病医保制度的原则有哪些? |
| [王培亮副处长]： |
| 建立城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度，应坚持筹资水平、保障标准与经济发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持个人参保缴费、政府适当补助、互助共济、多方筹资的原则；坚持以收定支、确保基金合理支出的原则；坚持以大病统筹为主、保障城镇居民大病医疗需求的原则；坚持政府组织、属地管理、部门配合、齐抓共管的原则；坚持统筹安排，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展的原则。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 北京市“一老一小”大病医疗保险制度有哪些特点? |
| [王培亮副处长]： |
| 这项大病医疗保险具有五个特点：一是大病有保障，将住院和门诊大病列为保障内容，化解大病重病风险。二是政府补贴高，政府每年为参保的城镇老年人补贴1100元，每年为参保的学生儿童补贴50元，据测算，政府每年要为这项医疗保险补贴4亿元。三是个人缴费少，城镇老年人每人每年仅缴纳300元，学生儿童每人每年缴纳50元。四是覆盖人群多，此项大病医疗保险制度将覆盖200万人，使我市形成了覆盖城乡的多层次医疗保障体系；五是制度衔接好，此次的大病医疗保险制度与现有城镇职工医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、少儿互助金等制度有效衔接。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| “一老一小”大病医疗保险制度的参保范围包括哪些人群？ |
| [王培亮副处长]： |
1、城镇老年人参保范围：凡具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且年满60周岁的居民，应当参加城镇老年人大病医疗保险。
本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且女年满50周岁的居民，可参加城镇老年人大病医疗保险。
2、学生儿童参保范围：凡具有本市非农业户籍，且在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童），应当参加学生儿童大病医疗保险。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 参保人员的缴费标准如何计算？ |
| [王培亮副处长]： |
1、城镇老年人大病医疗保险筹资标准：每人每年1400元，其中城镇老年人个人缴纳300元；财政补助1100元。
2、学生儿童大病医疗保险筹资标准：每人每年（按学年）100元，其中个人或家庭缴纳50元；财政补助50元。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 参保人群如何缴纳医疗保险费？ |
| [王培亮副处长]： |
1、街道（乡镇）社保所负责本辖区内城镇老年人参加大病医疗保险的参保缴费工作，符合条件的城镇老年人可由本人（或家属）向户籍所在地的街道（乡镇）社保所办理参保缴费手续，在每年9月1日至11月30日按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。
当年符合参保条件的人员，自达到参保年龄之日起90日内持本人户口簿到户籍所在地社保所办理城镇老年人大病医疗保险参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当年的医疗保险费。自参保缴费的次月起享受城镇老年人大病医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。
2、各类学校和托幼机构负责本校在册学生和儿童大病医疗保险的参保缴费工作，在每年7月1日至9月30日前按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。
街道（乡镇）社保所负责本辖区内非在校少年儿童参加大病医疗保险的参保缴费工作，符合条件的非在校少年儿童可由家长向户籍所在地的街道（乡镇）社保所办理参保和缴费手续，在每年6月1日至8月31日按缴费标准一次性缴纳大病医疗保险费。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 特殊人群在缴费方面能享受哪些待遇，要出示哪些证明材料 |
| [王培亮副处长]： |
享受本市城市居民最低生活保障和享受本市城市居民生活困难补助待遇的城镇老年人、学生儿童以及参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员和退离居委会老积极分子个人缴费由所在区县财政给予全额补助。
享受本市城市居民最低生活保障和生活困难补助待遇人员中的学生儿童，需持本人户口簿和民政部门核发的有效期内的《北京市城市居民最低生活保障金领取证》、《北京市城市居民生活困难补助金领取证》办理参保手续，免缴个人应缴纳的大病医疗保险费。
参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员提交《北京市退养人员就医手册》、参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子提交《北京市退离居委会老积极分子就医证》办理参保手续，免缴个人应缴纳的大病医疗保险费。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 您能给讲讲参保人员的保障标准有哪些? |
| [王培亮副处长]： |
1、城镇老年人大病医疗保险报销的起付标准为1300元，超过部分按60%的比例报销，在一个医疗保险年度内累计支付的最高限额为7万元。
2、学生及婴幼儿大病医疗保险报销的起付标准为650元，超过部分按70%比例报销，在一个医疗保险年度内累计支付的最高限额为17万元。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 那参保后的医疗报销范围是什么？ |
| [王培亮副处长]： |
1、城镇老年人大病医疗保险主要支付住院医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药的门诊医疗费用；急诊抢救留观并收住入院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；急诊抢救留观7日内死亡的医疗费用。发生的医疗费用应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及基本医疗保险相关规定方可报销。
2、学生儿童大病医疗保险主要支付住院的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；急诊抢救留观7日内死亡的医疗费用。发生的医疗费用必须符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 哪些医疗费用不纳入医疗保险范围？ |
| [王培亮副处长]： |
在非本人定点医疗机构就医的，但急诊住院的除外；
因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；
因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
按照国家和本市规定应当由个人负担的。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 参保后享受医疗保险报销待遇的时间从何时开始？ |
| [王培亮副处长]： |
1、城镇老年人以每年1月1日至12月31日为大病医疗保险年度。从次年的1月1日起享受大病医疗保险待遇。
2007年12月31日前符合参保条件的城镇老年人，于2007年9月30日前办理参保手续，按缴费标准一次性缴纳2008年的大病医疗保险费，自2007年10月1日起享受城镇老年人大病医疗保险待遇。2007年10月1日至2008年12月31日视同为一个医疗保险年度。
2、学生儿童以每年9月1日至次年8月31日为大病医疗保险年度。从缴费当年的9月1日起享受大病医疗保险待遇。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 参保人员可选几家定点医疗机构，就医需出示什么凭证？ |
| [王培亮副处长]： |
城镇老年人和学生儿童按照“就近就医”原则，可在全市定点医疗机构范围内就近选择3所医院作为本人的定点医疗机构。另外，城镇老年人和学生儿童可在全市定点医疗机构中的中医医院、专科医院和16家A类医院直接就医。参保后的儿童可直接到定点儿童医院就医。
城镇老年人和学生儿童需持社会保险经办机构核发的《北京市城镇老年人大病医疗保险手册》和《北京市学生儿童大病医疗保险手册》就医。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 参保人员如何就医和结算。 |
| [王培亮副处长]： |
| 城镇老年人和学生儿童住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，就医时由个人先交付预交金，发生的医疗费用由定点医疗机构记帐。结算时，按规定应由大病医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 参保人员如何在异地就医和报销？ |
| [王培亮副处长]： |
1、城镇老年人在外地居住一年以上的，应在本人户籍所在地社保所办理异地就医登记手续。可选择居住地2家县级以上定点医疗机构和本市1家定点医疗机构就医。医疗待遇按照本市大病医疗保险支付范围的规定执行。其发生的医疗费用到本人户籍所在地社保所办理报销。
2、16周岁以下学生儿童在外省市居住或就读的，应在户口所在地社保所申请办理异地就医登记手续，可选择异地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院和本市1家定点医疗机构就医，医疗待遇按本市大病医疗保险支付范围的规定执行，其发生的医疗费用到户口所在地社保所办理报销。
3、城镇老年人和学生儿童在外埠县级以上定点医疗机构急诊住院发生符合本市大病医疗保险支付范围的医疗费用，到本人户籍所在地社保所办理报销。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 政府相关部门具有什么样的职责？ |
| [王培亮副处长]： |
区县政府负责做好城镇老年人和学生儿童大病医疗保险的政策宣传，组织和动员城镇老年人和学生儿童参加大病医疗保险。对学校、托幼机构和街道（乡镇）社会保障事务所组织城镇老年人和学生儿童参加大病医疗保险工作进行监督检查，并对街道（乡镇）社会保障事务所的人员编制和经费予以保障。
市劳动保障局负责本市城镇老年人和学生儿童大病医疗保险的政策制定、组织实施和监督管理。区县劳动保障局负责本行政区域内城镇老年人和学生儿童大病医疗保险工作的管理和监督检查。市和区县社会保险经办机构负责城镇老年人和学生儿童大病医疗保险的具体经办工作。
发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督等有关部门要根据各自的职责协同配合，确保城镇老年人和学生儿童大病医疗保险制度顺利进行。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| “一老一小”大病医疗保险制度如何与其它医疗制度衔接？ |
| [王培亮副处长]： |
享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的城镇老年人和学生儿童，在享受大病医疗保险待遇后，符合城市特困人员医疗救助条件的，还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。
参照城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员、退离居委会老积极分子，在享受城镇老年人大病医疗保险待遇后，还可经原渠道继续按规定享受医疗待遇。
普通高等院校在校大学生中享受公费医疗的，在未进行公费医疗制度改革前，暂继续执行
公费医疗制度，待遇标准不变。
具有本市农业户籍且在各类学校就读的在册学生，可以自愿选择参加学生儿童大病医疗保险。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 此项医疗保险制度的实施时间是什么时候？ |
| [王培亮副处长]： |
| 学生儿童大病医疗保险自2007年9月1日起实施。城镇老年人大病医疗保险自2007年10月1日起实施。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 非常感谢王培亮副处长，也谢谢广大网民的参与，今天的访谈到此结束，谢谢各位网友。 |
| [张大发处长]： |
住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用，按照定额标准支付。住院分娩出现严重并发症的医疗费用，按照项目付费方式支付。
住优质优价、特需病房分娩发生的医疗费用，按照不同分娩方式的定额标准支付。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 那计划生育手术医疗费用是怎么结算呢？ |
| [张大发处长]： |
职工在门诊发生的计划生育手术费用,生育保险基金按规定的限额支付。实际发生费用高于限额标准的，按限额标准支付；低于限额标准的，按实际发生费用支付。医疗机构原则上不得向参保职工另外收取超出限额标准外的医疗费用。
住院发生的计划生育手术费用按定额支付。
计划生育复通手术，宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或在绝经1年后实施的取出宫内节育器手术的住院医疗费用，生育保险基金按项目付费方法支付。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 如果围产期内终止妊娠，按照什么标准报销产前检查费用？不同等级医疗机构的定额标准是否一样？ |
| [张大发处长]： |
围产期内终止妊娠，可以按照终止妊娠时间可以按以下限额标准享受待遇：
妊娠1至12周末前的产前检查费：470元；
妊娠1至27周末前的产前检查费：750元；
妊娠至分娩前的产前检查费：1200元。
由于医疗机构等级不同，定额标准按以下标准划分：
1、自然分娩的医疗费：三级医院1900元、二级医院1800元、一级医院1700元。
2、人工干预分娩的医疗费：三级医院2100元、二级医院2000元、一级医院1900元。
3、剖宫产不伴其他手术的医疗费：三级医院3800元、二级医院3700元、一级医院3500元。
4、剖宫产伴其他手术的医疗费：三级医院4000元、二级医院3900元、一级医院3600元。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 超出住院定额标准之外的部分，医疗机构是否可以任意收取？ |
| [张大发处长]： |
| 医疗机构对定额付费项目，除婴儿费、超出支付标准的床位费外不得向参保职工另外收取费用。参保职工要求医疗机构提供另外收取费用的医疗服务项目或药品时，医疗机构要与职工签定自费协议。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 计划生育手术门诊医疗费用有限额标准吗？ |
| [张大发处长]： |
1. 门诊人工流产手术：三级医院270元、二级医院260元、一级医院250元。
2. 门诊药物流产：三级医院360元、二级医院350元、一级医院340元。
3. 门诊输卵管药物粘堵术：三级医院1420元、二级医院1410元、一级医院1400元。
4. 门诊输精管结扎术：三级医院1440元、二级医院1430元、一级医院1420元。
5. 门诊输精管药物粘堵术：三级医院1390元、二级医院1390元、一级医院1380元。
6. 门诊宫内节育器放置术：三级医院510元、二级医院500元、一级医院500元。
7. 门诊宫内节育器取出术：三级医院360元、二级医院360元、一级医院350元。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 计划生育手术住院医疗费用的限额标准是什么？什么情况按项目付费？ |
| [张大发处长]： |
1、住院人工流产手术：三级医院970元、二级医院950元、一级医院920元。
2、符合计划生育规定因母婴原因需中止妊娠的中期引产术：三级医院2400元、二级医院2300元、一级医院2100元。
3、住院输卵管结扎术：三级医院1700元、二级医院1600元、一级医院1500元。
有以下情况的，分娩当次的医疗费用按项目付费
（1） 重度贫血（血红蛋白HGB小于6g/dl）；
（2） 重度血小板减少（血小板计数小于5万/mm3）；
（3） 产科出血（出血大于1000ml）；
（4） 心脏疾病伴心功能不全；
（5） 高血压疾病伴先兆子痫、子痫；
（6） 糖尿病需用胰岛素治疗；
（7） 急性脂肪肝；
（8） 甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低。
有以下情况的，计划生育手术的住院医疗费按项目付费
（1） 输卵管、输精管复通手术的医疗费；
（2） 宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 生育保险有定点医疗机构吗？ |
| [张大发处长]： |
| 职工生育、实施计划生育手术执行本市基本医疗保险规定的定点医疗机构就医办法。职工在市计划生育行政部门批准的计划生育生殖健康技术服务中心发生的计划生育手术医疗费，生育保险基金按照一级定点医疗机构的限额标准支付。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 职工在就医应当出示什么证明 |
| [张大发处长]： |
| 就医时应当出示《北京市医疗保险手册》，住院分娩的提供《北京市生育服务证》。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 产前检查费用如何报销 |
| [张大发处长]： |
| 女职工在终止妊娠后将产前检查费用单据一次性交单位，由用人单位负责到社会保险经办机构办理报销手续。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 住院生育医疗费用、计划生育手术费用如何报销 |
| [张大发处长]： |
| 参保职工发生的住院医疗费用，定点医疗机构要按生育保险的有关规定记帐。应由个人支付的，定点医疗机构与参保职工直接结算。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和外埠的生育保险医疗费用如何报销? |
| [张大发处长]： |
| 参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和外埠的生育保险医疗费用,个人先现金垫付，并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。按规定应由生育保险基金支付的医疗费用，由用人单位汇总，并填写《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》，向参加生育保险的缴费区、县医疗保险经办机构申报结算。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 试管婴儿发生的医疗费用是否都不予以报销。 |
| [张大发处长]： |
| 实施人类辅助生殖术（如试管婴儿等）发生的费用生育保险基金不予支付。其生育时发生的生育医疗费用可按规定给予报销。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 生育津贴如何申领？ |
| [张大发处长]： |
| 女职工生育或者引、流产结束后，将其《北京市生育服务证》、定点医疗机构出具的婴儿出生或者女职工的引、流产证明、医学诊断证明书及其复印件交给其所在单位。单位于每月5-25日应携带女职工的《北京市生育服务证》、定点医疗机构出具的婴儿出生或者女职工的引、流产证明、医学诊断证明书及其复印件，并填写《北京市生育女职工登记表》（生表一）报送到所属社保经（代）办机构，社保经（代）办机构在次月将生育津贴支付给单位，再由单位将生育津贴支付给女职工。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 申领产前检查、计划生育手术门诊医疗费用时需要提供什么材料？ |
| [张大发处长]： |
| 企业应当提交职工的《北京市医疗保险手册》、《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证及医疗费用明细、处方、原始收据。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 用人单位没有按时参保，补缴后是否可以补支生育保险基金？ |
| [张大发处长]： |
| 用人单位未按《规定》参加生育保险的，职工享受生育保险待遇的有关费用由用人单位支付，用人单位参保后生育保险基金不予补支。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 用人单位参保后发生欠缴的，补缴后是否可以补支生育保险基金？ |
| [张大发处长]： |
| 用人单位参保后未按时足额缴费的，用人单位补足所有欠缴的生育保险费后，生育保险基金予以补支。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 单位缴纳的生育保险费由什么渠道列支？ |
| [张大发处长]： |
| 用人单位缴纳的生育医疗保险费用，企业列“应付福利费”，企业化管理的事业单位列“经营支出”。 |
| [北京劳动保障网主持人]： |
| 非常感谢张大发处长，也谢谢广大网民的参与，谢谢各位网友。 |
| [北京劳动保障网]： |
| 2005年7月1日《北京市企业职工生育保险规定》将正式实施。北京劳动保障网于6月27日上午10:00邀请市劳动保障局医疗保险处张大发处长在网上现场讲解生育保险政策。 |
欢迎访问政策访谈！
