全 文 检 索
本站检索
网站群
社会保障论坛
李玲：借鉴国际经验 建立全民基本健康保障制度
时间：2006-12-29
首届中国社会保障论坛于9月23日在北京钓鱼台国宾馆举行。图为北京大学教授李玲。
9月23日上午9：30，“中国社会保障论坛首届年会”在北京钓鱼台国宾馆隆重开幕。北京大学李玲教授进行了“借鉴国际经验，建立全民基本健康保障制度”的主题演讲，以下是李玲教授的演讲全文：
现代社会医疗保障体制是国家和社会依法对社会成员基本医疗给予保障的社会安全制度，它不仅仅为其社会成员分担风险、提供保障，还对企业的竞争能力、经济增长、社会稳定有至关重要的作用。
美国雇主（企业）医疗保障制度的来源是二次世界大战后，美国经济的快速增长造成劳动力空前短缺，政府又限制雇主通过提高工资吸引工人，而医疗保险不在政府的管制范围内，雇主开始提供医疗保险，员工对这种方式评价很高，于是成为吸引工人的法宝。但现在法宝已变成企业沉重的包袱。仅在过去的5年，美国医疗保险保费上涨的速度相当于通货膨胀的5.5倍，工人工资上涨的4倍，商业收入增长的2.3倍。 通用汽车公司为其工人、退休人员及其家属去年支付的医疗保健费用为58亿美元，今年预计为70亿美元。
美国的医疗费用和保险支出为何如此飞快地增长？主要原因是美国由雇主负担员工医疗保险的商业医疗保险制度设计有瑕疵，在市场主导的医疗服务体系中由雇主买单，使得医院和医生以及员工都没有节省医疗资源的动机，导致医疗费用一路狂飚。通用汽车、福特、通用电器和美几大航空公司等由于巨大且不断上涨的医疗费用负担都面临破产的危险，导致以企业为基础的医疗保健覆盖率下降，也使美国制造商们在国际市场上失去了竞争力。美国通用电气公司从他们支付的巨额医疗保险费用的教训中，认识到企业关注员工健康，直接为员工提供基本医疗服务的成本优势，于是通用电气现在雇医生专门为员工提供健康服务。
目前美国的医疗系统面临非常大的挑战，主要问题是无法控制医疗费用快速增长。美国的教训值得我们深思。在全球化的竞争中，人力资本的竞争非常激烈。中国劳动力享有价廉物美的优势，而劳动力价格包括工资、社会保障和所有福利。与其说中国劳动力便宜，不如说中国劳动力保障体系便宜（缺乏）。我们在构建中国医疗保障体系同时，必须保持劳动力成本的国际竞争优势。因此中国医疗保障体系不仅要广覆盖，还要低成本。
如何建立广覆盖、低成本医疗保障体系？比较美国在克林顿政府上台后发展的管理保健制度、美国军人系统直接提供医疗服务的机制以及英国国家卫生服务体系，可以发现，政府直接提供医疗服务可以集医疗卫生服务提供、医疗保障和监管功能于一体，政府能在制高点上全面规划医疗卫生资源配置，将政府职能、医疗卫生特点和公民需求有效统一起来；具有更强的目标与手段统一的优势、管办合一的优势以及信息共享的优势，能够更好地控制医疗费用。
因此中国应该建立以“广覆盖、低成本”为发展原则的“全民基本健康保障体系”。这个体系的主要特点是：
第一，以人民健康为目标。是综合公共卫生、环境、预防保健、健康教育和基本医疗的全民基本健康保障，而非单纯的基本医疗保障。“人人享有健康”是全民基本健康保障的目标，因此必须继续坚持“广覆盖”的原则。“广覆盖”不仅指覆盖的人群广——是逐渐实现全民覆盖；同时也指覆盖的内容广——是健康保障，既有基本医疗，也有预防保健以及与健康相关的所有领域。
第二，政府直接提供医疗服务，通过结合保险和医疗服务为一体来有效地控制医疗成本；理论上讲，集医疗保险和医疗服务为一体的全民医疗体系是最佳的管理保健体系，建议利用我国大多数医院都是公立医院的优势，建立政府主导的新型全民基本健康保障体系，从制高点上控制医疗成本。
第三，将控制卫生总费用作为实现可持续的“广覆盖”的前提。控制总费用是个人、企业和政府都必须考虑的问题，因为医疗支出过高对个人、企业、政府都是不利的。虽然目前我国卫生总费用占GDP的比重还不是很高，但是长远来看，这一比例的上升是必然趋势。如果不合理控制，总费用不断上升的结果将导致保障覆盖面的下降，或者保障水平的下降。
第四，控制医疗成本是全民基本健康保障覆盖的关键。一方面全民基本健康保障的覆盖应该扩大到预防保健，通过促进健康减少医疗费用支出；同时全民基本健康保障应该在原来“低水平”的基础上明确为“低成本”定位，采用适宜和有效的医疗方法，在控制医疗成本的基础上控制医疗总费用，并兼顾费用的分担机制。
第五，在建立基本健康保障网的基础上，利用市场机制满足不同层次的健康需求。建立保障全民基本健康的底网，并不排除以发挥市场机制满足不同层级的医疗保健需求。利用市场机制可以让更多的人按照个人的条件来享受相应的医疗保健服务，而政府所建立的底网尽可能的帮助那些真正需要帮助的人。同时，公立医院也可以通过高收入的项目来补贴基本医疗服务项目，解决政府对医疗投入不足的问题，这也是公立医院值得尝试的改革方式。
参考一些国家的医疗服务体系，结合我国国情和医疗体制的现状，建议全民基本健康保障体系的框架如下：
（1）全民基本健康保障服务由三级医疗机构提供。第一级是社区卫生服务中心，负责常见病和多发病的基本治疗、转诊、预防保健、计划生育、健康教育等初级卫生保健工作；社区医院的医生以全科（普通）医生为主，可以采取家庭医生的模式；二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性预防和医疗的技术中心。负责提供一级医院不能提供的综合卫生服务，包括常见病的住院和手术服务，提供一部分高端医疗服务；三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，也可提供一部分高端医疗服务。为了使得各级医院有转诊和控制费用的激励机制，应鼓励社区卫生服务中心（社区医院）和二级、三级医院垂直整合，建立医疗集团。三级医疗机构以公立的为主体，符合条件的社会医疗机构也可以纳入全民基本健康保障体系，接受相关管制。
（2）居民就近选择一家社区卫生服务中心登记注册；一旦患病，应首先到登记的社区卫生服务中心就医；社区卫生服务中心治疗不了的疾病依次转诊到相应的二级医院和三级医院；患者在没有初转诊单的情况下，不允许直接进入二级或三级医院就医，否则费用自理。同时二级和三级医院可以向更低层次的机构转诊。患者到属于全民基本健康保障计划的医院看病，只需付确定的挂号费，即可享受规定的基本医疗和住院服务；对于城市低保居民、农村贫困居民等低保对象免挂号费，或者降低自付的比例。患者也可以选择到民营医院和更高层级的医院接受服务，费用自理或者由补充商业保险支付。
（3）设定全民基本健康保障的基本医疗服务目录，以确定这一计划所覆盖的范围。对住院天数、手术病种、检查项目、用药范围等做出限制。居民享受基本健康保障服务目录中的服务，享受国家补贴，其他服务自费或由商业补充保险支付。
（4）政府用于卫生的财政拨款，主要用于全民基本健康保障计划。资金按各级医疗机构提供的服务覆盖的“人头”配置到相应医疗卫生机构：公共卫生和急救服务（预防免疫、妇幼保健、急救等）的机构建设、设施建设费用，由卫生行政部门集中管理，分配到相应机构；基本医疗的门诊及非住院治疗的费用、住院医疗服务的费用，分配在相应医疗机构；其他医学教育、医学科研开发等费用分配到相应机构。
按照“全民基本健康保障体系”的制度设计，政府支出主要包括三部分：社区公共卫生支出；预防保健、健康教育等支出；扣除居民自付额之后的基本医疗服务的门诊和住院费用。我们按照2003年全国卫生服务总调查和卫生统计年鉴的数据，综合考虑虚高医疗费用的控制、潜在需求的释放、政府支出结构的调整等因素进行费用估算。建立“全民基本健康保障体系”，政府卫生财政支出每年为2690亿元左右，分别占我国财政支出的9%，占GDP的2%，占卫生总费用（按现在值）的30%，低于或者接近同类国家的水平。
考虑我国目前的医疗卫生资源状况、政府财政承受能力、医院的收支平衡能力，结合我国的人口规模、中医药传统等优势，以及对支付方式进行调整、实行“收支两条线”等机制设计的灵活性，我们认为实行“全民基本健康保障体系”具有可行性，表现在：
第一，我国的医院以政府医院为主，政府有能力构建集公共卫生、医疗保障和医疗服务为一体的“全民基本健康保障体系”。
第二，我国具有人口的规模优势。医疗服务，尤其是基本医疗服务的成本以固定成本为主，我国人口密度大，就诊量大，医院完全可以发挥“薄利多销”的优势。我国目前的应就诊未就诊率达到50%，只要这50%的患者去医院就诊，就可使费用显著降低，也不会影响医院的收入。对于实施全民基本健康保障计划来讲，人口规模优势可以充分体现。
第三，我国具有丰富的人力资源和劳动力低成本优势。对基本医疗服务来说，最需要的是实践经验丰富的全科医生以及护理人员，技术门槛相对较低，对于高新技术、仪器设备的要求较低，因此我国可以充分发挥这一优势，加强全科医生的培养。
第四，中医和中药可望在全民基本健康保障体系中发挥更重要的作用。中医具有成本低廉、预防为主等优势，适合基本医疗服务的需要。目前，香港约有7000名全科、骨伤科和针灸科的执业中医，他们向市民所提供的服务约占总门诊服务的22%，而国内去中医院就诊的比例只有8.3%，并且许多中医院提供的仍主要是西医服务。《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》也指出，坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合。
实施全民基本健康保障体系，是对现有医疗体制的深刻变革，也是从根本上解决我们目前“看病难”、“看病贵”问题的有效方法。依靠我们社会制度的优越和现有公立医疗机构、人员优势，我们有希望创立中国特色的全民基本健康保障体系。
全 文 检 索
