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西城慢病试点经验给医保管理提供新思路：将医保管理职能延伸至社区
  时间：2008-04-23
    随着生活条件的不断提高和人口老龄化进程的加快，我国高血压、糖尿病等慢性病的发病率呈“年轻化”趋势，已成为当前危害人们健康、影响人们生活质量的主要问题。去年市卫生局曾经对本市的高血压、糖尿病等慢性病患病人群进行了抽样调查，结果显示：本市市民高血压患病率竟然高达３３％，这也就是说在我们身边每三个人中就有一人有高血压，庞大的慢性病人群给公共医疗带来巨大的压力，慢性病及其并发症医疗费用支出也占到医保基金支出的很大一部分。而本市从２００５年在西城区等地开展的慢病管理试点工作给医保管理工作提供了一条新的思路。

关口前移
需要政策先行

    西城是本市最早开展“知己健康”慢病管理工作的区县之一。所谓“知己健康”慢病管理就是患者通过在相对固定的社区卫生服务站接受医生对其高血压、糖尿病的全面诊治。除去用药物治疗控制外，该方法最显著的特点就是，通过一个随身佩带的能量监测仪以量化管理的模式对患者饮食和运动的合理干预和引导，从而降低他们的发病风险与发病率。西城区正是想通过这种管理模式，减轻参保人员医疗负担，从而化医保基金被动增长为主动，将医保管理关口前移。

    可能很多人听了以上的介绍还是无法理解这种治疗方法，甚至怀疑该种方法是否有效。当初西城区开展此项工作时，恰恰也是遇到了这个难题。人们对这种方法并不了解，甚至很多人听过解释后并不认同，认为光靠控制饮食和运动就能治疗糖尿病、高血压是天方夜谭。为此，西城区劳动保障局会同卫生等部门联手，想尽办法进行推广。

    他们首先明确在驻区社区卫生服务站开展此项工作，因为借助社区卫生服务站坐落在各个社区便于管理的优势，能够让社区居民更加容易接受治疗和管理。同时，西城区还出台政策规定：治疗用药中属于基本医疗保险用药范围内的部分药品，可以不受医院级别限制，同时取消部分乙类药品个人负担。同时，参加试点的参保人员可以享受体格检查、建立健康档案、健康咨询等免费服务。这一系列政策的出台，等于从政策上给社区卫生服务站开了“绿灯”，使他们能够在政策上与大医院“平起平坐”。再好的项目也要宣传推广    接下来，如何让慢性病患者能够相信这种方法能够有效的控制疾病，并能降低血糖、血压等指标可费了劳动部门、卫生部门及社区卫生服务站工作人员不少脑筋。除了开展一系列的科普教育宣传外，开展试点的各个社区卫生服务站也是拿出自己的浑身解数：像新街口社区卫生服务站就通过与社保所进行合作，通过社保所工作人员在为社会化退休人员报销医药费的过程中宣传这个项目，逐渐纳入了一批愿意参加管理的患者。多数患者在参加后才惊讶地发现：这种方法效果远比他们的期望值高，根据西城区对黄寺社区卫生服务站的统计，１７０多名参加“知己健康”管理患者有效率达到８０－９０％。还有一项对４０位高血压患者用药情况进行的跟踪调查表明，在健康管理的三个月强化管理中无一人增加药量，管理结束时，４人减少用药量，平均每月减少药费支出７６．３元，降低约四成。看着血糖、血压等指标一天天的趋于正常，不少参加慢病管理的老人义务当起了宣传员。患者的口碑往往是最好的宣传广告，就在一批批参与慢病管理患者的口口相传下，西城区开展试点的各个社区卫生服务站的参加管理人数成倒金字塔型的增长。

    新街口的这一经验，很快成为西城宣传推广慢病管理工作的突破口。前期先对社区患者进行慢病防治方面的科普教育，使人们对这种方法逐步产生一种认同，再吸引其中一批人参与“知己健康”慢病管理，然后通过患者参与管理后感受到的变化，让他们变成这个项目的宣传员，动员周围的亲戚、朋友、邻居参加慢病管理。随着参与人群的扩大，参加慢病试点的社区卫生服务站也稳步增长，截至２００７年底，西城开展慢病试点的社区卫生服务站从过去的１９家扩大到３２家。慢病试点范围也由原来的高血压、糖尿病２种扩大到高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、高血脂、骨关节病、慢性支气管炎等７种。慢病管理只是一个开始    在慢病管理工作开展起来以后，西城就一直在考虑在试点较为成熟的社区卫生服务站开展门（急）诊费用数据上传工作。２００６年８月，西城在月坛卫生服务中心开始进行门诊医药费用与市医疗保险管理中心报销系统直接对接的试点工作，并在试点社区卫生服务站搭建起全科医生计算机工作平台，医生通过计算机系统就能将病人所有的诊疗信息（包括诊断、用药、健康教育及病人当日发生的医疗费用数据）从计算机系统中自动导入北京市医疗保险中心结算系统中。这样一来，参保病人到社区就医就更加快捷方便。

    西城通过慢病管理试点，建立起的社区医生首诊制，为参保人也带来了更多实惠。由于社区就医越来越方便快捷，很多参保人尤其是参加过慢病管理的患者在患上常见病、慢性病后逐渐把第一选择放在社区进行综合治疗，一是免去到大医院人满为患之苦，二能享受到更加优惠的医保报销政策。家住汽南社区的王大妈长期患有高血压，参加社区慢病管理试点前，每天都要为检测血压伤脑筋。参加社区慢病管理后，社区卫生站医护人员每天定时定点为她测量血压、做记录，并针对性地调整药量。这让王大妈很感慨：以前看病只认大医院，殊不知社区看病这么方便，而且服务更加周到贴心，最重要的是效果不错还能省钱！２００７年，西城区试点社区卫生服务站全年累计发生医疗费用申报人次２７８６７人次，发生医疗费用总额３００２．３万元，其中在试点占发生医疗费用１０５４万元，占总医疗费用的三分之一还要多。参加试点人员在社区就医，享受取消个人负担部分优惠１２．３万元，人均优惠３０多元。

    今年慢病管理工作将在本市社区全面铺开，西城已然走在了全市的前列，随着慢病管理工作的深入开展，西城经验还能带给我们多少期待？

    摘自北京劳动就业报